Convênios médicos: O que é importante saber?
Muito se tem falado na situação da saúde no Brasil. Se de um lado temos o serviço público de saúde, com hospitais, postos de saúde, e unidades de atendimento lotados e longas esperas para a realização de exames e cirurgias. (longas, pode significar meses e anos), do outro lado temos milhões de cidadãos que optaram por aderir aos planos de saúde particulares na esperança de serem dignamente atendidos e amparados quando houver problemas de saúde.
Entretanto, a realidade tem mostrado que nem sempre o cidadão que opta pelo plano de saúde terá todas as suas necessidades de atendimento médico e hospitalar atendidas.
Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) são mais de 49 milhões de brasileiros que possuem plano de saúde.
Entretanto os consumidores têm enfrentado muitos problemas com seus planos de saúdo, como a negativa dos planos de saúde na aprovação de tratamentos médicos, cirurgias e exames.
Segundo a ANS, a capital de São Paulo, reúne cerca de 20% do total de conveniados brasileiros, e nos últimos dois anos as reclamações sobre os convênios aumentaram 60%.
E isto tem sido vivenciado de perto por nosso escritório, que de alguns anos para cá tem verificado uma crescente demanda por parte dos nossos clientes em relação aos planos de saúde.
Não obstante estas dificuldades, quando o consumidor está bem orientado acerca dos seus direitos, consegue resolver estas situações obtendo judicialmente o que lhe foi negado injustamente pelos panos de saúde.
Nos últimos anos temos conseguido sucesso em várias ações que têm por objeto a obtenção de determinados tratamentos, cirurgias e exames negados pelos planos de saúde.
Um bom exemplo deste tipo de ação patrocinada pelo escritório se refere a uma cliente que teve negado, por seu plano de saúde, o tratamento médico indicado pelo seu oftalmologista para evitar que a cliente ficasse cega.
Nossa cliente padecia de uma enfermidade que causa uma degeneração macular em razão da idade, identificada pela sigla DMRI.
Caso não tratada, esta enfermidade pode levar o portador à cegueira, razão pela qual o médico da cliente indicou como tratamento para a enfermidade a aplicação de injeção intraocular com quimioterápico e antiangiogênico, que tem como finalidade interromper esta degeneração.
O plano de saúde havia se recusado a autorizar o tratamento, o que levou a cliente a procurar nosso escritório para mover uma ação em face do convênio médico a fim de que o tratamento fosse autorizado com urgência.
Movida a ação, em 24 horas o juiz concedeu a tutela antecipada e autorizou o tratamento.
Passados alguns dias o convenio médico procurou nossa cliente e firmou um acordo para indenizar a cliente pela recusa bem como para reafirmar o compromisso de custear o tratamento.
Esta decisão seguiu a mesma tendência e resultados de outras decisões que tivemos em nosso escritório contra planos de saúde: casos de demora de resposta ao pedido de autorização de exames urgentes, recusa em custear material utilizado em cirurgia, recusa em autorizar cirurgia, e até mesmo, pedido de rescisão de planos coletivos de saúde. (todas com decisões favoráveis aos nossos clientes, seja tutela definitiva ou provisória.
Segundo a ANS em 2013 as principais reclamações contra os planos de saúde foram relativas a falta de cobertura.
E o problema continua, de acordo com a ANS, em 2017 foram 358 mil demandas recebidas, sendo 268 mil dúvidas e 90 mil queixas.
Em Santo André, de janeiro a abril de 2017, foram registrados 152 atendimentos sobre a área da saúde do Procon. O número saltou para 169 no mesmo período de 2018. Sendo que o principal problema continua sendo a negativa de atendimento.
Com mais e mais associados e a tendência das incorporações destas empresas por outras do setor de saúde, os planos de saúde em geral tiveram queda na qualidade e na capacidade de atendimento da demanda de seus consumidores.
Hoje os planos de saúde lideram o ranking de reclamações do Instituto brasileiro de Defesa do Consumidor, e na ANS seis dos planos de saúde no topo de reclamações por mau atendimento, desde maio de 2014, tiveram sua venda suspensa, por tempo indeterminado.
Entretanto a questão é complexa, já que há na lei muitas variáveis que norteiam a relação entre o consumidor e os planos de saúde, conforme veremos a seguir.
Para que o consumidor se proteja, a melhor estratégia é a informação. Quanto mais e melhor informado o consumidor, melhores condições ele terá para fazer valer os seus direitos.
A primeira e fundamental informação que o consumidor deve ter é se seu plano é um plano antigo, plano novo ou um plano adaptado.
Se o plano foi assinado antes da lei dos planos de saúde, isto é, antes de 1º de janeiro de 1999, trata-se de um plano antigo e o consumidor a princípio não estaria coberto pela nova lei, valendo o que ficou estipulado no contrato firmado entre as partes.
Se o contrato foi assinado após esta data o plano é considerado um plano novo, estando coberto pela legislação em vigor, inclusive pelas resoluções da ANS.
Também existem os planos adaptados, que são os planos antigos e que por opção do consumidor (que deve ficar à disposição do consumidor) foram adaptados a nova lei, valendo para estes também a nova e atual legislação sobre os planos de saúde.
Considerando que a cobertura pelos planos de saúde, hoje é o tema mais demandado pelos consumidores, inclusive no nosso escritório, cabe esclarecer alguns pontos:
O primeiro cuidado que o consumidor deve tomar ao contratar o plano de saúde, é observar os prazos de carência, a ANS determina os prazos máximos para as carências: 24 horas para casos de urgência e emergência; 300 dias para os partos; 24 meses para doenças e lesões preexistentes; e 180 dias para consultas, internações e exames.
Outra informação importante é a rede credenciada, normalmente optamos por este ou aquele plano pela rede de hospitais, clínicas e médicos oferecidos no momento da contratação.
Entretanto hoje em dia as reclamações dos consumidores têm aumentado quanto ao descredenciamento da rede médica e hospitalar inicialmente oferecida ao consumidor. A ANS já determinou que o convênio médico só poderá descredenciar um hospital da rede se o substituir por outro hospital equivalente, devendo ainda os consumidores serem informados da mudança com 30 dias de antecedência.
O redimensionamento de rede hospitalar por redução só poderá ser feito mediante autorização expressa da ANS. Mesmo quando o redimensionamento ocorrer em função de pedido do prestador, a operadora deverá solicitar autorização junto a ANS.
A maioria de ações judiciais movidas pelos consumidores contra os convênios médicos referem-se a negativa ou falta de resposta dos planos de saúde a pedidos de cirurgias, exames e tratamentos médicos.
Muitos dos procedimentos médicos indicados pelos especialistas são negados pelos planos de saúde, como aconteceu com a nossa cliente, que precisou acionar o plano através de uma ação judicial.
Os planos de saúde também costumam recusar a cobertura para procedimentos e tratamentos com medicamentos sem registro na ANVISA, situação que analisada caso a caso também poderá ser revertida por uma ordem judicial.
A ANS tem uma lista de procedimentos que devem ser autorizados (cobertura mínima obrigatória). Além disto a ANS também determinou que os planos de saúde, em caso de recusa de procedimento devem justificar a negativa, por escrito e em 48 horas. Em caso de descumprimento desta regra a ANS poderá aplicar multas de 30 mil reais.
Ainda quanto a cobertura dos planos, cabe ressaltar que depois de 1999 não é mais possível limitar a internação seja em leito ou UTI por um prazo determinado, sendo do entendimento da maioria dos Tribunais de Justiça que esta regra também se aplica aos planos antigos.
Outra reclamação decorrente dos clientes de planos de saúde são os aumentos das mensalidades.
Os planos de saúde podem ser reajustados anualmente por dois fatores que podem se somar: por mudança de faixa etária e por variação de custos.
Para planos individuais ou familiares novos (após 1999), o valor do reajuste por variação de custo deverá ser estabelecido ou autorizado pela ANS, que fixa o máximo de aumento que estes planos podem ter. Para planos antigos vale o que estiver no contrato.
Para planos coletivos (hoje cerca de 65% dos planos de saúde são coletivos), a princípio não há regra, apenas havendo o dever da operadora em apresentar para a ANS uma justificativa para o aumento pretendido.
Conforme acima, ainda quanto ao reajuste de mensalidades, os planos podem sofrer ainda um reajuste por idade, que após a incidência do Estatuto do Idoso só poderá ocorrer até 59 anos, sendo proibido o reajuste em razão da idade para pessoas com 60 anos ou mais.
Por fim é importante saber a questão sobre a rescisão dos planos de saúde e a portabilidade dos planos.
Contratos individuais ou familiares só podem ser cancelados pelos planos de saúde em caso de fraude pelo consumidor e pelo não pagamento das mensalidades (neste caso o atraso deve somar 60 dias). Entretanto nos planos coletivos, a princípio, se permite o cancelamento unilateral do plano pela operadora, entendimento do qual discordamos e estamos questionando na justiça, diante do pedido de rescisão unilateral de um plano de saúde coletivo contratado por uma associação de aposentados e portanto idosos da cidade de Bauru, ação na qual já obtivemos uma tutela antecipada para que o plano de saúde mantenha o atendimento aos seus clientes.
Na hipótese do consumidor optar por mudar de plano, há dois caminhos: O pedido de rescisão, que se recomenda seja feito por escrito e mediante comprovante ou protocolo ou ainda através da portabilidade dos planos, possibilidade através da qual o cliente verifica no site da ANS a compatibilidade de seu plano de saúde com outros planos, imprimindo o relatório, e o levando para uma operadora de plano de saúde compatível juntamente com o pagamento das últimas três mensalidades para solicitar a portabilidade do plano que poderá ser aceita ou não pelo plano de saúde solicitado. (a nova operadora terá 20 dias para informar se aceita ou não o pedido de portabilidade, e caso ela não se manifeste, significa que o pedido foi aceito e o novo plano estará em vigor em 10 dias.
O consumidor deve se manter informado e sempre que necessário procurar por ajuda para lutar por seus direitos.
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