Condenações dos Convênios Médicos na cobertura de exames e internações

Muito se tem falado na situação da saúde no Brasil.

Se de um lado temos o serviço público de saúde, com hospitais, postos de saúde e unidades de atendimento lotados, e longa espera para a realização de exames e cirurgias (longa, pode significar meses e anos), do outro lado temos milhões de cidadãos que se vêm desamparados pelo sistema optando por aderir aos planos de saúde particulares, na esperança de serem dignamente atendidos e amparados quando houver problemas de saúde.

Entretanto, a realidade tem mostrado que nem sempre o cidadão que opta pelo plano de saúde particular terá suprida todas as suas necessidades de atendimento médico e hospitalar.

Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) hoje já são mais de 49 milhões de brasileiros que possuem plano de saúde.

As operadoras dos planos de saúde argumentam que em razão do crescimento da população idosa e das novas tecnologias, os custos com a manutenção dos planos aumentaram e que em razão disto nem sempre a demanda dos consumidores é suprida a contento.

No último mês de agosto, tivemos mais uma decisão favorável a uma cliente que teve negado por seu plano de saúde o tratamento médico indicado pelo seu oftalmologista para evitar que a cliente perdesse a visão.

Nossa cliente padece de uma enfermidade que causa uma degeneração macular em razão da idade, identificada pela sigla DMRI.

Caso não tratada esta enfermidade pode levar seu portador à cegueira, razão pela qual o médico da cliente, indicou como tratamento para a enfermidade, a aplicação de injeção intraocular com quimioterápico e antiangiogênico, que tem como finalidade interromper esta degeneração.

A Sul América Saúde havia se recusado a autorizar o tratamento, o que levou a cliente a procurar nosso escritório para mover uma ação em face do convênio médico a fim de que o tratamento fosse autorizado com urgência.

Movida a ação na comarca de São Caetano do Sul, o processo foi distribuído para a 3ª Vara Cível onde recebeu o número 1004590-69.2014.8.26.0565.

Em 24 horas o juiz concedeu a tutela antecipada e autorizou o tratamento.

Passados alguns dias a Sul América procurou nosso cliente e firmou um acordo para indenizar a cliente pela recusa bem como para reafirmar o compromisso de custear o tratamento. Hoje o processo aguarda encerramento e a cliente faz o tratamento indicado pelo médico.

Esta decisão seguiu algumas outras decisões recentes que tivemos em nosso escritório contra planos de saúde: casos de demora da resposta ao pedido de autorização de exames urgentes (contra UNIMED RIO e FESP – processo nº 4012924-11.2013.8.26.0554); recusa em custear material utilizado em cirurgia (UNIMED Paulistana – processo nº 1008242-34.2014.8.26.0100); recusa em autorizar cirurgia (Sul América – processo nº 0078816-70.2012.8.26.0100) e até mesmo pedido de rescisão de planos coletivos de saúde (Plano Assistência Médico Hospitalar São Lucas – processo nº4005738-28.2013.8.26.0071). Todas as ações tiveram decisões favoráveis aos clientes, seja tutela definitiva ou provisória.

Segundo a ANS, em 2013, as principais reclamações contra os planos de saúde foram relativas à falta de cobertura.

Ainda segundo a ANS, a capital de São Paulo, reúne cerca de 20% do total de conveniados brasileiros, e nos últimos dois anos as reclamações sobre os convênios aumentaram 60%.

E isto tem sido vivenciado de perto por nosso escritório, que de alguns anos para cá tem verificado uma crescente demanda por parte dos nossos clientes em relação aos planos de saúde.

Com mais e mais associados (face à inoperância e ineficácia do sistema público de saúde) os planos de saúde particulares, em geral, tiveram queda na qualidade e na capacidade de atender a demanda de seus consumidores.

Hoje os planos de saúde lideram o ranking de reclamações do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, e na ANS seis dos planos de saúde no topo de reclamações por mau atendimento, desde maio de 2014, tiveram sua venda suspensa, por tempo indeterminado, sendo eles: Classes Laboriosas, Medicol, Somel, Trasmontano, Unimed Paulistana e Unimed Rio.

Entretanto a questão é complexa, já que há na lei muitas variáveis que norteiam a relação entre o consumidor e os planos de saúde, conforme veremos a seguir.

Para que o consumidor se proteja, a melhor estratégia é a informação. Quanto mais e melhor informado o consumidor, melhores condições ele terá para fazer valer os seus direitos.

A primeira e fundamental informação que o consumidor deve ter é se seu plano é um plano antigo, plano novo ou um plano adaptado.

Se o plano foi assinado antes da lei dos planos de saúde, isto é, antes de 1º de janeiro de 1999, trata-se de um plano antigo e o consumidor, regra geral, não está coberto pela nova lei, valendo o que ficou estipulado no contrato firmado entre as partes.

Se o contrato foi assinado após esta data o plano é considerado um plano novo, estando coberto pela legislação em vigor, inclusive pelas resoluções da ANS.

Também existem os planos adaptados, que são os planos antigos e que por opção do consumidor (opção que deve ficar à disposição do consumidor) foram adaptados a nova lei, valendo para estes também a nova e atual legislação sobre os planos de saúde.

Considerando que a cobertura pelos planos de saúde, hoje é o tema mais demandado pelos consumidores, inclusive no nosso escritório, cabe esclarecer alguns pontos:

O primeiro cuidado que o consumidor deve tomar ao contratar o plano de saúde, é observar os prazos de carência, a ANS determina os prazos máximos para as carências: 24 horas para casos de urgência e emergência; 300 dias para os partos; 24 meses para doenças e lesões preexistentes; e 180 dias para consultas, internações e exames.

Outra informação importante é a rede credenciada, normalmente optamos por este ou aquele plano pela rede de hospitais, clinicas e médicos oferecidos no momento da contratação.

Entretanto, hoje em dia, as reclamações dos consumidores têm aumentado quanto ao descredenciamento da rede médica e hospitalar inicialmente oferecida ao consumidor. A ANS já determinou que o convênio médico só poderá descredenciar um hospital da rede se o substituir por outro hospital equivalente, devendo ainda os consumidores serem informados da mudança com 30 dias de antecedência.

Atualmente há na ANS técnicos que trabalham para regulamentar uma lei que no geral aumenta a responsabilidade das operadoras, e algumas medidas previstas incluem a exigência de aviso ao consumidor também no caso de troca de profissionais incluídos na cobertura dos planos, o que não acontece hoje em dia.

A maior quantidade das ações judiciais movidas pelos consumidores contra os convênios médicos se refere à negativa ou falta de resposta dos planos de saúde aos pedidos de cirurgias, exames e tratamentos médicos.

Muitos dos procedimentos médicos indicados pelos especialistas são negados pelos planos de saúde, como aconteceu com a nossa cliente, que precisou acionar o plano através de uma ação judicial.

As novas regras que norteiam os planos de saúde determinam ainda que os planos deverão cobrir a utilização de medicamentos e materiais, inclusive próteses (colocadas através de cirurgias).

Os planos de saúde também costumam recusar a cobertura para procedimentos e tratamentos com medicamentos sem registro na ANVISA, situação que deve ser analisada caso a caso e que também poderá ser revertida por uma ordem judicial.

A ANS tem uma lista de procedimentos que devem ser autorizados (cobertura mínima obrigatória). Além disso, a ANS também determinou que os planos de saúde, em caso de recusa de procedimento devem justificar a negativa, por escrito e em 48 horas. Em caso de descumprimento desta regra a ANS poderá aplicar multas de 30 mil reais.

Ainda quanto à cobertura dos planos, cabe ressaltar que depois de 1999 não é mais possível limitar a internação seja em leito, UTI ou CTI por um prazo determinado, sendo do entendimento da maioria dos Tribunais de Justiça que esta regra também se aplica aos planos antigos.

Importante destacar que procedimentos estéticos não estão cobertos pelos planos de saúde.

Outra reclamação decorrente dos clientes de planos de saúde são os aumentos das mensalidades.

Os planos de saúde podem ser reajustados anualmente por dois fatores que podem se somar: por mudança de faixa etária e por variação de custos.

Para os planos individuais ou familiares novos (após 1999), o valor do reajuste por variação de custo deverá ser estabelecido ou autorizado pela ANS, que fixa o máximo de aumento que estes planos podem ter. Para planos antigos vale o que estiver no contrato.

Para planos coletivos (com mais de 30 pessoas), a princípio não há regra, apenas havendo o dever da operadora em apresentar para a ANS uma justificativa para o aumento pretendido.

Conforme acima, ainda quanto ao reajuste de mensalidades, os planos podem sofrer ainda um reajuste por idade, que após a incidência do Estatuto do Idoso só poderá ocorrer até 59 anos, sendo proibido o reajuste em razão da idade para pessoas com 60 anos ou mais, questão esta que ainda é polêmica em relação aos planos coletivos, já que há uma corrente doutrinária que defende ser possível o aumento por idade nos planos coletivos, orientação com a qual não concordamos, já que acreditamos que o Estatuto do Idoso deverá ser aplicado a todos os planos de saúde que tiverem como contratantes pessoas idosas (particulares ou coletivos).

Por fim é importante saber sobre a rescisão dos planos de saúde e a portabilidade dos planos.

Contratos individuais ou familiares só podem ser cancelados pelos planos de saúde em caso de fraude pelo consumidor e pelo não pagamento das mensalidades (neste caso o atraso deve somar 60 dias no período de 12 meses). Entretanto, nos planos coletivos, a princípio, se permite o cancelamento unilateral do plano pela operadora, entendimento do qual discordamos e estamos questionando na justiça, diante do pedido de rescisão unilateral de um plano de saúde coletivo, contratado por uma Associação de Aposentados (que tem muitos idosos) da cidade de Bauru, ação na qual já obtivemos uma tutela antecipada para que o plano de saúde mantenha o atendimento aos seus clientes.

Na hipótese do consumidor optar por mudar de plano, há dois caminhos: O pedido de rescisão, que se recomenda seja feito por escrito e mediante comprovante ou protocolo de recebimento ou ainda através da portabilidade dos planos, possibilidade através da qual o cliente verifica no site da ANS a compatibilidade de seu plano de saúde com outros planos, imprimindo o relatório, e o levando para uma operadora de plano de saúde compatível juntamente com o pagamento das últimas três mensalidades para solicitar a portabilidade do plano, que poderá ser aceita ou não pelo plano de saúde solicitado. A nova operadora terá 20 dias para informar se aceita ou não o pedido de portabilidade, e caso ela não se manifeste, significa que o pedido foi aceito e o novo plano estará em vigor em 10 dias.

Glaucia Bueno Quirino

 

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