NEGATIVAS DE TRATAMENTOS AO PACIENTE E OS CONVÊNIOS MÉDICOS – QUAIS SÃO OS DIREITOS DO CONSUMIDOR? O QUE VOCÊ PODE EXIGIR DO SEU CONVENIO MÉDICO?
Dados recentes mostram que mais de 47 milhões de brasileiros utilizam algum tipo de plano de saúde, o que se deve pela ausência de uma efetiva e eficaz prestação de serviços de saúde pelo Estado, não obstante a nossa constituição garantir ao cidadão o direito à saúde.
Ocorre que hoje os planos de saúde são uma potência econômica no mercado, bem como na mesma proporção, líderes de reclamação nos órgãos de defesa do consumidor!
A maioria dos planos de saúde são empresas que visam o lucro, tendo muitas delas aberto seu capital em Bolsa de valores, o que leva as operadoras a tomarem medidas para reduzirem seu custo e aumentarem seus lucros em prol dos acionistas.
Algumas destas medidas consiste nas operadoras efetuarem negativas à tratamentos, exames, medicamentos e cirurgias indicados pelos médicos dos pacientes.
Recentemente no escritório, fomos procurados por clientes que tiveram dois tipos de negativas advindas de convênios médicos quanto ao tratamento solicitado pelos seus médicos.
A primeira recusa foi efetuada pela Amil que negou a cobertura ao exame de ressonância magnética pedida pelo médico do paciente/cliente. Ao paciente, com diagnóstico de câncer de próstata, passando por consulta de acompanhamento pelo médico credenciado pelo convênio, foi solicitada a realização da RM, procedimento que foi negado pelo convênio médico sob o argumento de que o procedimento não constava no rol de procedimentos da ANS.
A segunda negativa, adveio do plano de saúde Santa Helena, que se recusou a cobrir os custos de internação de paciente com diagnóstico de infarto do miocárdio, sob o argumento de que o paciente se encontrava na fase de carência, encaminhando ao paciente cobrança de todo o período de internação no hospital da rede própria.
Entretanto, ambas as recusas são ilegais, razão pela qual ingressamos com ações judiciais visando a condenação destas prestadoras de serviços a arcar com as referidas despesas de forma integral.
A recusa ao tratamento/exames/fornecimento de medicamentos, tem sido objeto de constantes reclamações dos consumidores. Entretanto uma grande parte dos consumidores, por falta de informação, por medo de sofrer represarias ou exclusões por parte das empresas, acabam se submetendo as injustas recusas, razão pela qual vamos fazer alguns esclarecimentos para fortalecemos o consumidor nestas relações de consumo, já que em virtude de sua fragilidade/hipossuficiência muitas vezes agravada pelo seu estado de saúde, acaba se submetendo a verdadeiras “maldades” praticadas pelos planos de saúde.
Inicialmente podemos afirmar que os planos de saúde não podem recusar a realização de exames ou procedimentos médicos sob o argumento de que eles não estejam inseridos no Rol da ANS.
O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (já que este rol demora para ser atualizado e não é taxativo), sendo certo que exames ou procedimentos que estejam cadastrados na ANS ou na Tabela TUSS (tabela que classifica exames, procedimentos e medicações) deverão ser cobertos pelos planos de saúde que abranjam por sua natureza a realização de exames e tratamentos.
Isto quer dizer que as únicas possibilidades legais de um convênio médico se negar a arcar com determinado tratamento, exame ou procedimento é quando o referido tratamento, exame ou procedimento tiver o caráter experimental não tendo ainda sido aprovado pela sociedade médica, ou quando a finalidade for estética e não de cura.
Neste aspecto temos que ressalvar que procedimentos de reparação (retirada de excesso de peles) que decorram de cirurgias bariátricas de pessoas com obesidade mórbida deverão ser custeados pelo convênio já que são a continuidade de tratamento médico indicado para o reestabelecimento da saúde do paciente.
Os planos de saúde também não podem se recusar a realizar procedimentos em virtude do valor destes procedimentos. Muitos planos se recusam a dar cobertura ao exame chamado PET SCAN sob o argumento de que uma Tomografia ou uma Ressonância já atenderia a finalidade, entretanto se o médico solicitar este exame e o exame estiver relacionado com a enfermidade ou suspeita de enfermidade no paciente o convenio não poderá se negar a realizar o procedimento.
Também é ilegal a recusa do convênio em realizar determinado tipo de tratamento, exemplificativamente um certo tipo de quimioterapia ou cirurgia (prescrita pelo médico) sob o argumento de que outro tipo (normalmente realizado com materiais e medicamento mais baratos) é o procedimento coberto pelo convênio. O convênio médico deverá arcar exatamente com o tratamento, exame ou procedimento prescrito pelo médico, não podendo alterar ou negar estes pedidos sob argumentos diversos, com a finalidade de diminuir o custo com o paciente.
Assim caso você tenha tido algum procedimento negado pelo convênio médico, não sendo ele estético ou experimental, você poderá acionar a ANS, bem como o poder judiciário para obter a autorização para realizar o procedimento sem nenhum custo, bastando que você tenha em mãos o pedido médico com a justificativa de sua realização.
Ainda quanto a cobertura de procedimentos, também é muito comum os planos de saúde se recusarem a cobrir determinados materiais utilizados durante uma cirurgia, sob o argumento de que tais materiais não deveriam ter sido utilizados ou que deveriam ser utilizados materiais mais baratos, empurrando para a responsabilidade do paciente o custo daqueles materiais, procedimento que no entanto é igualmente ilegal, já que cabe ao médico ou equipe médica que realiza a cirurgia a escolha dos materiais que serão utilizados para aplicação da melhor técnica para a enfermidade do paciente, não podendo o plano de saúde se recusar a cobrir tais gastos.
A maior parte das recusas dos convênios médicos se referem a tratamentos com o custo mais elevado, como enfermidades cardíacas, neurológicas ou câncer.
Outra negativa comum, refere-se ao atendimento em urgência e emergência no período de carência. O estabelecimento de carência pelos planos de saúde é valido desde que atenda aos prazos estabelecidos pela ANS.
Entretanto para atendimentos que decorram de urgência (paciente passando mal com risco a saúde) e de emergência (acidente), os convênios médicos devem autorizar o atendimento até que o paciente tenha alta para sua remoção.
Muitos convênios, como no caso que chegou ao escritório, atendem os pacientes na emergência/urgência, mas após 24 horas do atendimento inicial, passam a cobrar do paciente todos os custos com a internação, ou intervenções médicas, entretanto os Tribunais já pacificaram que o atendimento deverá ser coberto pelo convênio médico até o reestabelecimento da saúde do paciente.
Assim também em casos de cobranças em atendimentos feitos em urgência e emergência o consumidor munido de relatórios médicos que comprovem a necessidade destes atendimentos e da necessidade da manutenção do atendimento até o reestabelecimento da saúde, poderá ingressar com uma ação judicial pedindo para que o plano de saúde seja condenado a arcar com as despesas médicas, afinal ninguém quer ficar internado se isso não é necessário!
Por fim, também é muito comum a recusa dos planos de saúde ao custeio de tratamento/internação do paciente em “home care” sob o argumento de que este procedimento não está previsto no contrato ou no Rol da ANS. Entretanto esta recusa também é ilegal, pois caso o médico do paciente (normalmente pessoas idosas ou com doenças neurológias) tenha prescrito que o atendimento deste paciente deverá ser feito de forma domiciliar, o convênio não poderá se recusar a prestar este atendimento. Neste caso o consumidor deverá obter do médico um relatório detalhado de cada necessidade do paciente, desde o tipo de leito, até eventual alimentação especial e medicamentos que deverão ser utilizados pelo paciente no tratamento.
Neste sentido também temos muitas decisões favoráveis, já que o Tribunal de Justiça de São Paulo estabeleceu o entendimento de que para que seja concedido o tratamento em “home care” basta que o paciente tenha expressa indicação médica, sendo desnecessária haver previsão contratual.
Muitas pessoas, mesmo tendo conhecimento de seus direitos, resistem em acionar os convênios médicos com o receio de serem mal atendidos ou excluídos dos seus planos de saúde, entretanto a experiencia de advogados que atuam nestes processos revela exatamente o contrário, ou seja, estes consumidores passam a ser atendidos com mais cuidado, pois as empresas sabem que estes consumidores não se submeterão as ilegalidades impostas aos clientes menos informados.
Assim, exija seus direitos pois o direito à saúde é direito garantido pela Constituição Federal, sendo a saúde nosso bem mais precioso!
Glaucia Bueno Quirino – MBA – Gerente para o desenvolvimento sustentável pela Formaambiente – Nápoles, Pós graduada em direitos difusos e coletivos pela escola superior do ministério público de São Paulo, Membro da comissão de meio ambiente e sustentabilidade da OAB subseção de Santo André e advogada no escritório Cristo Constantino e Advogados Associados
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